Analyse des événements indésirables liés à la prestation des soins de santé : Démarche structurée et grille d'analyse

This report defines a framework to evaluate and collect data on incidents and accidents occurring in hospitals and to create database at local and national level. Our goals are: 1) to provide a structure for thorough analysis within the hospitals that can be used with the already existing tools and 2) to standardise data collected on undesirable events, their causes, contextual factors, and the management of the situation. We propose a step by step method to conduct a thorough investigation and we propose an analysis grid (named "Grille d'analyse CIRANO""), based on a model used in the nuclear industry which has been validated by numerous studies, to identify vulnerabilities of the system. This grid can be used as a commune base in hospitals in order to have a minimum standardisation of local database. We are currently working on adapting this grid to other types of health care facilities (CLSC, CHSLD, ?). The complete version of this publication is confidential." Le présent rapport va définir les bases d'un cadre normatif servant à évaluer et à colliger les divers incidents et accidents liés à la prestation des soins dans les centres hospitaliers. Notre objectif est d'une part, d'aider à structurer au sein des établissements l'analyse approfondie des accidents et incidents liés à la prestation des soins tout en gardant une flexibilité pour les hôpitaux qui utilisent déjà d'autres outils et d'autre part, de standardiser l'identification des événements indésirables et l'analyse des causes, des facteurs de contexte et de la gestion des situations à risque pour permettre une remontée de certaines informations au niveau local puis national. Nous allons proposer une démarche structurée pour mener les analyses approfondies et présenter un outil d'analyse (appelé « Grille d'analyse CIRANO », qui s'appuie sur un modèle utilisé dans l'industrie nucléaire validé par de nombreuses études) qui permet d'identifier les vulnérabilités du système de soins dans son ensemble. La Grille d'analyse CIRANO peut servir de base commune aux établissements et permettre une standardisation « minimum » des registres locaux. En effet, il peut être utilisé comme outil d'analyse s'il est intégré dans la démarche proposée ou comme rapport d'analyse pour reporter l'ensemble des résultats de l'analyse dans le cas où d'autres outils d'analyse seraient utilisés. Une étude est en cours pour adapter la démarche et la Grille d'analyse aux autres types d'établissements (CLSC, CHSLD,?). La version complète de cette publication est confidentielle.