[eng] Competition among Insurers and Service Providers and Natural Monopolies . An International Review of Health Measures. . The study of different countries, health systems talks a great deal about health insurance competition (Singapore, Chile and even the United States). Such competition could harbour a substantial risk of inequity. However, American managed care and British fundholding both show that the health supply can be rationalised without necessarily, undermining 'service quality. Can competitive mechanisms make health care more efficient without losing social security funding? Germany and the Netherlands are currently trying this out: . The apparently most efficient measures are based on a multi-skills regulator. This regulator guarantees service quality by introducing standardised criteria and checking that the profits made by the competing health insurers and groups come from rationalising the productive process rather than the self-selection of patients by their level of risk. Avoiding this pitfall requires in-depth thinking on the level of cover that agents can or should guarantee and how to remunerate competing agents. The Americans and British have found it efficient to get doctors highly involved in risk management, even though this demands additional skills, especially in data processing. [ger] Wettbewerb zwischen versicherern, zwischen leistungserbringern und natûrlichem monopol . Ein Ûberblick uber die auslàndischen Erfahrungen im Gesundheitswesen . Die Untersuchung der Gesundheitssysteme der Lànder, in denen dem Wettbewerb bei der Krankenversicherung < ein breiter Raum eingerâumt wird (Singapur, Chile, ja ; sogar USA), legt den Schlu3 nahe, daB ein solcher Ansatz ein betrâchtliches Ungleichheitsrisiko in sich birgt. Dagegen zeigen die Erfahrungen des managed care in den Vereinigten Staaten und des fundholding im Vereinigten Kônigreich, daB eine Rationalisierung des Pflegeangebots môglich ist, ohne daB dabei die Qualitât der Leistungen zwangsweise gemindert wird. 1st es; denkbar, die Effizienz der medizinischen Versorgung : durch die Einfûhrung von Wettbewerbsmechanismen zu verbessern, ohne auf eine sozialisierte Finanzierung der Ausgaben zu verzichten? Gegenwârtig versuchen Deutschland und die Niederlande; diesen Weg zuv beschreiten. . Die Erfahrungen, die am effizientesten zu sein scheinen, basieren auf einer Regulierungsbehôrde mit vielfàltigen . Befugnissen: sie hat die Qualitât der Leistungen durch die • Ausarbeitung von Standardkriterien zu garantieren und : dafûr zu sorgen, daB die Gewinne, die die miteinander im Wettbewerb stehenden Akteure, Versicherer oder ârztlichen Vereinigungen: erzielen,. auf eine Rationalisierung der medizinischen Versorgung und nicht * auf eine Eigenselektion der Patienten entsprechend ihrem ; Risikograd zurûckzufûhren sind. Damit ein solches. Problem vermieden werden kann, bedarf es eingehender. Ûberlegungen ùber' den Umfang des; Versicherungsschutzes, den die Akteure ûbernehmen kônnen oder mùssen, und ûber die Art der Vergûtung der miteinander im Wettbewerb stehenden Akteure. Die amerikanischen und die britischen Erfahrungen haben gezeigt, daB eine umfassende Beteiligung der Ârzte am Risikomanagement wirksam ist, auch wenn dies, zusâtzliche Kompetenzen - insbesondere bei der Informationsverarbeitung - voraussetzt. [spa] Competencia entre aseguradores, prestatarios y monopolio natural. Una resena de las experiencias extranjeras en sanidad.. El estudio de los sistemas de sanidad de aquellos pafses : que han favorecido la competencia en la funciôn de seguro-enfermedad (Singapur, Chile, e incluso Estados Unidos) sugiere que tal enfoque alberga un fuerte riesgo de iniquidad. En cambio, las experiencias de managed care en los Estados Unidos y de fundholding en el Reino : Unido muestran que es posible racionalizar la oferta de : cuidados sin que necesariamente se degrade la calidad de las prestaciones. Sera posible mejorar la eficacia del proceso de producciôn de los cuidados mediante la introducciôn de unos mecanismos competitivos, sin-, renunciar a una financiaciôn socializada de los gastos ? Alemania y los Pafses Bajos tratan en la actualidad de seguir esta via. . Aquellas experiencias que parecen mâs eficaces, descansan en un regulador de multiples prerrogativas : . este debe garantizar la calidad de las prestaciones mediante la elaboraciôn de unos criterios estandarizados t y velar por que las ganancias realizadas por los agentes en competencia, aseguradores y agrupaciones médicas, sean el fruto de una racionalizaciôn del proceso; productivo y no de unos fenômenos de autoselecciôn de los pacientes segûn el nivel de riesgo. El evitar este; obstâculo requière una profunda reflexion en cuanto al nivel de la cobertura que pueden y deben garantizar los agentes, y al modo de remuneraciôn de los agentes en ; competencia. En el caso de las experiencias americana y britânica, involucrara los médicos en la gestion del riesgo , ha sido eficaz, aunque dicha gestion supone unas habilidades suplementarias, entre otras en materia de tratamiento de la information. [fre] Concurrence entre assureurs, entre prestataires et monopole naturel. Une revue des expériences étrangères en matière de santé. L'étude des systèmes de santé des pays ayant fait une large place à la concurrence sur la fonction d'assurance-maladie (Singapour, Chili, voire États-Unis): suggère qu'une telle approche recèle un risque important d'inéquité. En revanche, les expériences de managed care aux États-Unis et de fundholding au Royaume-Uni montrent qu'il est possible de rationaliser l'offre de soins sans nécessairement dégrader la qualité des prestations. Est-il concevable d'améliorer l'efficacité du processus de production des soins via l'introduction de mécanismes concurrentiels, sans renoncer à un financement socialisé des dépenses ? L'Allemagne et les Pays-Bas tentent; actuellement d'emprunter cette voie. . Les expériences qui semblent les plus efficaces reposent sur un régulateur aux compétences multiples : il lui revient. de garantir la qualité des prestations, par l'élaboration decritères standardisés et de veiller à ce que les profits réalisés par les agents en concurrence, assureurs ou groupements médicaux, résultent d'une rationalisation du processus productif: et non de phénomènes d'autosélection des patients selon leur niveau de risque. Éviter cet écueil exige une réflexion profonde quant au ; niveau de la couverture que peuvent ou doivent garantir les agents, et au mode de rémunération des agents en concurrence. Dans le cas des expériences américaine et britannique, impliquer fortement les médecins dans la gestion du risque s'est avéré efficace, même si cette gestion suppose des compétences supplémentaires, notamment en matière de traitement de l'information.
